發(fā)布時(shí)間： 2022-06-12 10:19:06
增生性結(jié)節(jié)性肝病（focalnodular hyperplasia，F(xiàn)NH），曾被稱為肝局灶性南寧中華活血龍硬化、肝錯(cuò)構(gòu)瘤、良性肝細(xì)胞瘤和肝混合腺瘤等，是由增生的肝實(shí)質(zhì)構(gòu)成的良性病變，其中央瘢痕含有血管和放射狀間隔。1958年，該病在病理上明確并得以命名，1975年、1976年分別被世界衛(wèi)生組織（WHO）及國際肝臟研究協(xié)會(huì)承認(rèn)。
在肝臟良性腫瘤中，F(xiàn)NH居肝血管瘤和肝臟腺瘤之后的第三位，約占肝臟良性腫瘤的8%。FNH發(fā)病多見于30~40歲，3周至88歲均可見；以女性多見，男女比例為1:12~1:8；大多為單發(fā)，也可多發(fā)，以肝右葉多見，一般無出血及惡變傾向。
臨床表現(xiàn)
臨床上約75%的患者無特異性癥狀，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。絕大多數(shù)無肝炎、肝硬化等病史。肝功能及甲胎蛋白（AFP）一般正常，乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）感染相關(guān)指標(biāo)多為陰性。有癥狀者可表現(xiàn)為右上腹疼痛不適、肝大或右上腹包塊等非特異癥狀，且癥狀與病灶大小關(guān)系不大。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
1
實(shí)驗(yàn)室檢查
多無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。
2
影像學(xué)檢查
�。�1）超聲及血管造影
在常規(guī)超聲診斷中，F(xiàn)NH表現(xiàn)以低回聲或稍低回聲為主，形態(tài)呈類圓形或結(jié)節(jié)狀，邊界多較清晰，且均未見聲暈表現(xiàn)。彩色多普勒超聲具有一定的診斷價(jià)值，特征性表現(xiàn)為病灶內(nèi)典型輪輻狀血流信號(hào)或粗大動(dòng)脈，血流頻譜呈高速低阻。
典型的FNH造影時(shí)多表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”的模式，肝細(xì)胞癌（HCC）則多為“快進(jìn)快出”模式，超聲造影可鑒別具有典型表現(xiàn)的FNH和HCC。超聲造影技術(shù)結(jié)合定量分析對(duì)鑒別造影表現(xiàn)不典型的HCC和FNH具有一定的臨床價(jià)值，但臨床確診仍需依靠超聲引導(dǎo)穿刺活檢。
�。�2）CT
CT診斷FNH的靈敏度和特異性一般，部分文獻(xiàn)報(bào)道僅30%~50%的患者可有較典型的改變。平掃呈稍低或等密度灶，中央瘢痕組織呈星芒狀更低密度。增強(qiáng)可見動(dòng)脈期及門靜脈早期顯著強(qiáng)化迅速，門靜脈晚期及延遲期強(qiáng)化程度迅速或逐漸下降，而圍繞FNH的邊緣引流血管門靜脈期及延遲期呈不完整的薄環(huán)狀強(qiáng)化，中央瘢痕延遲強(qiáng)化。FNH的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)與其血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)密切相關(guān)，即一條或多條滋養(yǎng)動(dòng)脈從中央瘢痕發(fā)出，以輪輻狀中華活血龍 香港福壽堂向邊緣放射分布。
新近文獻(xiàn)報(bào)道增強(qiáng)CT檢查FNH時(shí)中心瘢痕的發(fā)生概率為50%~70%，動(dòng)脈期及門靜脈期常呈低密度，而延遲期則可出現(xiàn)強(qiáng)化，這是由于中央瘢痕內(nèi)纖維間隙大導(dǎo)致造影劑潴留所致，此為其特異性表現(xiàn)。
�。�3）MRI
MRI診斷FNH具有很高的靈敏度和特異性（分別達(dá)70%和98%），較CT更容易發(fā)現(xiàn)中心瘢痕。FNH可表現(xiàn)為典型和不典型，可為單發(fā)或多發(fā)病灶。典型表現(xiàn)者T1WI呈等或略低信號(hào)；T2WI呈等或略高信號(hào)；中央瘢痕組織T1WI呈低信號(hào)，T2WI及PDWI為高信號(hào)，信號(hào)均勻，MRI能顯示直徑>2 mm的瘢痕，符合其中兩點(diǎn)即可提示FNH。不典型者在MRI可呈高或稍高信號(hào)，可能與周圍肝脂肪變性或竇狀隙擴(kuò)張有關(guān)，極少數(shù)因病灶內(nèi)出血壞死或脂肪浸潤所致。
近年來，隨著新型肝臟MRI對(duì)比劑研究的增多及逐漸應(yīng)用于臨床，肝臟局灶性病變的檢出率及診斷準(zhǔn)確性較以往明顯提高。使用新型磁對(duì)比劑超順磁性氧化鐵（SPIO）、枸櫞酸鐵銨（Gd-EOB-DTPA）等掃描對(duì)診斷FNH有特異性。肝內(nèi)占位僅FNH病灶內(nèi)有庫普弗細(xì)胞，可吞噬SPIO顆粒，病灶信號(hào)隨肝組織一同降低，而HCC、肝細(xì)胞腺瘤、血管瘤等病灶信號(hào)無改變，易與FNH鑒別。Gd- EOB-DTPA被肝細(xì)胞攝入，經(jīng)膽管排泄，有效降低肝組織的T1時(shí)間，T1WI上病灶呈高信號(hào)，中心瘢痕為低信號(hào)，延遲掃描病灶呈等信號(hào)，中心瘢痕為低信號(hào)，從而與非肝細(xì)胞腫瘤鑒別。
Sophie Ferlicot使用錳類對(duì)比劑（Mn-DPDP）增強(qiáng)MRI表現(xiàn)，對(duì)比劑增強(qiáng)使病灶強(qiáng)化，T1WI延遲掃描見病灶中央釓鰲合劑聚集區(qū)，并建議僅僅缺乏星狀瘢痕的FNH患者，每年行1次對(duì)照的MRI檢查，若連續(xù)3年無變化則可不用再做MRI檢查。而病灶>3 cm缺乏星狀瘢痕者務(wù)必要行活檢明確。
�。�4）核素顯像
由于FNH內(nèi)的庫普弗細(xì)胞正常，對(duì)99mTcSC有正常或正常以上的攝取。而其他腫瘤則不能顯示正常攝取。
診斷與鑒別診斷
1
診斷
FNH的臨床診斷困難，無典型的臨床癥狀，易誤診為肝癌。B超、CT及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷本病有一定的幫助，最終確診需做病理學(xué)檢查。
2
鑒別診斷
�。�1）原發(fā)性HCC
多見于中老年，常發(fā)生于慢性肝炎肝硬化的基礎(chǔ)上，AFP升高，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯且不均勻，門靜脈期及延遲期多為低密度，強(qiáng)化程度低于肝實(shí)質(zhì)，假包膜延遲強(qiáng)化。應(yīng)注意小的動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化的HCC與小的無中央瘢痕的FNH鑒別困難，需密切結(jié)合臨床。
�。�2）纖維板層型肝細(xì)胞癌
纖維板層型肝細(xì)胞癌（FLC）常發(fā)生于無肝病病史的年輕患者，亦常位于肝表面。一般FLC最大徑>10 cm，MRI強(qiáng)化不均，常存在寬大的中央或偏心瘢痕及放射性分隔，內(nèi)可伴鈣化，中央瘢痕在T1WI及T2WI均為低信號(hào)，延遲期有時(shí)可見完整假包膜強(qiáng)化，部分病例合并血管及膽管侵犯、淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移等。FNH病灶內(nèi)無鈣化、無假包膜，邊緣引流靜脈可形成假包膜樣強(qiáng)化，無血管及膽管侵犯，無淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移等。
�。�3）肝血管瘤
典型的肝血管瘤表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，CT增強(qiáng)可見從周邊開始呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)形向中心擴(kuò)展性強(qiáng)化，延遲掃描逐漸由邊緣向中央彌散，最后變?yōu)榈让芏�。部分不典型小血管瘤�?dòng)脈期病灶均勻強(qiáng)化呈高密度，門靜脈期、延遲期呈略高密度或等密度，與小病灶FNH鑒別困難。MRI增強(qiáng)示病灶邊緣開始出現(xiàn)點(diǎn)狀結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸向中心充填，延時(shí)掃描病變呈等密度或略高密度。T2WI呈典型的“燈泡征”。
（4）肝腺瘤
肝腺瘤（HCA）是發(fā)病率僅次于肝血管瘤的良性腫瘤，中青年女性多見，與口服避孕藥和性激素治療相關(guān)，特征表現(xiàn)為內(nèi)部出血，有時(shí)可見包膜，缺乏中央瘢痕。HCA增強(qiáng)CT動(dòng)脈期強(qiáng)化程度均低于FNH，同時(shí)呈不均勻強(qiáng)化。MRI示病灶T1WI呈等或略高信號(hào)，較大病灶周緣可見低信號(hào)包膜，其內(nèi)可見液性囊變壞死區(qū)和出血；T2WI呈高或等信號(hào)。MRI增強(qiáng)后多明顯富血供，門靜脈期和延遲期病灶可見明顯強(qiáng)化包膜。
�。�5）肝轉(zhuǎn)移瘤
多有原發(fā)病史，常為多發(fā)。CT增強(qiáng)動(dòng)脈期邊緣不規(guī)則強(qiáng)化，門靜脈期病灶出現(xiàn)均勻或不均勻增強(qiáng)，延遲期增強(qiáng)消退，典型表現(xiàn)為“牛眼征”。MRI增強(qiáng)示T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)。約25%的瘤灶中心T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，稱為“環(huán)靶征”。
�。�6）肝結(jié)節(jié)性再生性增生
臨床少見，用于描述病理上肝實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫肝細(xì)胞結(jié)節(jié)形成，而不伴有纖維化或僅伴極其輕微的纖維化。與免疫功能異常、藥物毒性、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)微循環(huán)障礙等有關(guān)。超聲可見肝內(nèi)多發(fā)或局灶性結(jié)節(jié)，邊界清晰，呈低或等回聲，極少為高回聲，病灶內(nèi)部回聲可以不均勻。CT示病灶在動(dòng)脈期增強(qiáng)，或僅周邊的環(huán)狀增強(qiáng)，延遲像多為等密度，無消退。典型MRI見T1WI或稍高信號(hào)，T2WI成像各異，可為低或等信號(hào)。
（7）肝炎性假瘤
肝炎性假瘤是一種以肝臟局部肝實(shí)質(zhì)性細(xì)胞成分炎性增生形成瘤樣結(jié)節(jié)為主要病理特征的良性增生性病變。青壯年男性多見，多單發(fā)；發(fā)病可能與創(chuàng)傷、感染及免疫變態(tài)反應(yīng)等有關(guān)。CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期無明顯增強(qiáng)，門靜脈期、延遲期病灶為邊緣增強(qiáng)、間隔增強(qiáng)及中心壁結(jié)節(jié)增強(qiáng)，中心可有更低密度區(qū)為凝固性壞死。MRI掃描T1WI呈等或稍低信號(hào)；T2WI呈稍高或等信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕度邊緣強(qiáng)化。
治 療
1
流行病學(xué)
目前普遍認(rèn)為FNH是一種肝臟良性病變，經(jīng)過長期觀察，多數(shù)患者的病灶無增大，有些女性患者停用口服避孕藥后甚至出現(xiàn)病灶變小的跡象，由此，很多專家提出，針對(duì)那些確診患有FNH但瘤體比較小，而且沒有明顯癥狀的患者，可以暫時(shí)密切隨訪和定期觀察。
2
手術(shù)治療
目前手術(shù)切除被認(rèn)為是治療FNH的最優(yōu)選擇，既可以切除病灶，又能明確診斷，不過需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。首先手術(shù)切除適用于診斷不明確但也沒有足夠證據(jù)排除惡性腫瘤或腺瘤的患者，其次FNH診斷明確，但有下列情況之一的患者建議實(shí)施手術(shù)治療。
�。�1）腫瘤直徑>5 cm，臨床癥狀比較明顯者；（2）合并其他需要手術(shù)處理的上腹部疾病者；（3）隨訪觀察期間發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)行性增大者。
具體的術(shù)式有不規(guī)則肝切除術(shù)、肝葉或肝段切除術(shù)、瘤體摘除術(shù)等。若遇到無法切除的病例，可以試行的治療手段包括肝動(dòng)脈栓塞、射頻消融或微波固化等。目前認(rèn)為，如果診斷明確，無癥狀FNH可不必行手術(shù)切除。盡管如此，我們?nèi)越ㄗh臨床上對(duì)FNH患者進(jìn)行密切隨訪。尤其是當(dāng)病史與影像學(xué)檢查不一致時(shí)更應(yīng)仔細(xì)鑒別，以防誤診。對(duì)于以下情況，如影像學(xué)難以定性的腫塊，患者年齡較輕或腫瘤較大，癥狀明顯或精神壓力較大，應(yīng)積極手術(shù)治療。
預(yù) 后
FNH預(yù)后良好，很少發(fā)生破裂出血，一般不發(fā)生惡變，可密切隨訪觀察。如FNH由女性口服避孕藥引起的應(yīng)立即停藥，男性由酗酒所致的，應(yīng)忌酒。FNH在未做手術(shù)前與肝細(xì)胞腺瘤、肝結(jié)節(jié)狀再生性增生、高分化肝細(xì)胞肝癌等病變難以區(qū)分，故臨床上多采用積極手術(shù)切除，手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少，極少手術(shù)死亡。
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