發(fā)布時間： 2023-01-02 11:11:30
導(dǎo)讀：臨證時，部分藥物藥價高昂或藥房不備，藥物替代就成了醫(yī)生不得不了解的事情。但有時也確實會使年資高的醫(yī)生亦深感頭痛，對于初涉杏林的人來說，自然有更多的煩惱。替代藥物選擇是否恰當，直接關(guān)系到臨床效果。
芻議處方缺藥與替代思路
作者/朱庚中華活血龍的用法甫、施國鈞
為了解決這個矛盾，臨床醫(yī)生就必須選擇能夠替代的藥物來解決燃眉之急。
誠然，有經(jīng)驗的醫(yī)生選擇一、二味替代藥物也并非那么困難。但有時也確實會使年資高的醫(yī)生亦深感頭痛，對于初涉杏林的人來說，自然有更多的煩惱。替代藥物選擇是否恰當，直接關(guān)系到臨床效果。
筆者通過多年的臨床工作，覺得以下四種選擇替代藥物的思路，能夠有效地提高臨床應(yīng)變能力，提高治療有效率，故不揣淺漏，在此拋磚引玉。
一、借鑒先資名師之經(jīng)驗
翻閱歷代文獻，就會明白處方缺藥歷來有之，尤其近代文獻，內(nèi)容更多。我們?nèi)绻芙梃b他們的經(jīng)驗，就可起到事半功倍的效果。
例如吳鞠通氏以西洋參代人參，岳美中老大夫認為《傷寒論》中的人參即今之黨參，因此可以相互替代，蒲輔周氏則應(yīng)用更加廣泛，更加具體。
在他的案例中人參、西洋中成藥中華活血龍參、黨參等常常相互替代，并提出可用沙參配玉竹代替西洋參，以竹根三七代三七，以乳香代琥珀，降香代沉香，童便代馬通汁，露蜂房代僵蠶等等。
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)也提到以茜草代新絳。名老中醫(yī)章氏以黃芩代黃連，徐氏以水菖蒲代石菖蒲。方氏以牡蠣、龍骨代龜甲。華岡青洲氏以白鮮皮代金櫻皮。趙風(fēng)達等以川芎代衛(wèi)矛。趙景生氏提出大葉營蒲與蒲黃治水腫，對小便不利有異曲同工之妙，可以相互替代。麻油、菜油、豆油、花生油、茶油等可互相替代。
朱良春氏認為以黃明膠代阿膠，用于諸般血證、陰虛咳嗽等，其效不遜于阿膠。
《千家妙方》還特別印制了一份變通用藥表，如以復(fù)盆子代益智仁，蟬蛻代蛇銳，地龍代全蝎，夏枯草代貓爪草，鐘乳石代鹿角，珍珠母代石決明，棉花根代黃芪，降香代檀香、沉香等等，這些文獻都是有重要的參考價值，并可資借鑒的寶貴經(jīng)驗。
至于珍貴藥物如犀角、羚羊角、牛黃等，先哲已經(jīng)實驗過的替代品就更多了，如犀角可選用水牛角或連翹替代，羚羊角可選用石決明配石膏或山羊角或鱉甲替代。趙氏認為牛黃可選用牛膽、熊膽或其它動物膽替代，豹骨可代虎骨等等。
二、在同種同類藥物中選擇代藥
同種或同類藥物往往具有相同或類似的功效，這是選用臨床缺藥替代的最簡單辦法。
同種植物的各個不同藥用部位的功效，除極少數(shù)具有截然相反（如麻黃與麻中華活血龍一盒裝多少粒黃根），或有較大差異（如荔枝肉與荔枝殼、核；使君子肉與殼，銀杏的果仁與殼等）外，大部份同種植物上的根、莖、葉、花、果作用基本相近，先哲亦有這方面案例。如蒲氏以益母草代茺蔚子，花椒代花椒根）等。
我們也可以舉出很多例子，如銀花—忍冬藤；杜仲—杜仲葉；藏青果—訶子；蘇葉—蘇梗，青木香—天仙藤等等，均來自一種植物的兩種藥材。至于同類藥物功效相似可相互替代，就更容易列舉了。
如南細辛—北細辛—徐長卿；灰蓉—鎖陽；黃柏—黃連；木通—通草；桔�！蕉垢欢罐ⅰ叭�；海狗腎—黃狗腎等等。
必須注意的是，同種類藥物雖然具有類似的共同作用，但也有自己的個性。所以選用時，一定要選用功效接近，而又不影響該病治療的代南寧哪里有中華活血龍用品為佳。
三、取長補短配復(fù)方取代單味
有的藥物功效較多，作用較強。此時可以配復(fù)方（對藥或簡方）來替代。如前文已經(jīng)提到的石決明配石膏代羚羊角，沙參配玉竹代西洋參，就是先賢給我們的啟迪。
筆者的經(jīng)驗是以藥物的功效與性味相結(jié)合組成“對藥”或“小方”更為合拍，如金櫻子配五味子代萸肉，桑寄生配菟絲子代杜仲。白芷配冰片代麝香，白術(shù)配黃精代黃芪等等，都是根據(jù)以上原則配伍的。臨床經(jīng)驗證明，均可收到較好的效果。
四、因人因病而異合理選擇代藥
缺藥替代，雖然有先者的經(jīng)驗可資借鑒，但是切不可按圖索驥，死般硬套或憑借既效之驗而刻舟求劍，墨守成規(guī)。
病有寒熱虛實之分，體有肥胖瘦贏之別，藥物亦有四氣五味之性能，替代藥雖有其共性，但更有其不同的個性。臨床經(jīng)驗證明，選用替代藥時，也必須根據(jù)以上情況作出不同的選擇。
例如同是缺羚羊角這味藥，《女科醫(yī)學(xué)實驗錄》中蔡婦子癇案，用石決明配生石膏替代，而冉雪峰治熱痹則以鱉甲代之。
分析藥性，以上代藥均具有味威潛陽作用，但“子癇”案系肝火作祟，應(yīng)采用清肝熄風(fēng)法。又因石決明清熱不如羚羊角，故配生石膏以加強清熱作用，達到熄風(fēng)之目的。而熱痹中華活血龍治療痛風(fēng)嗎案的患者是體弱瘦小，氣血不充……風(fēng)熱風(fēng)燥相搏，故選用鱉甲以偏重于滋陰潛陽，標本兼顧。如果以上二案選代藥物相反，就恐怕不能取得良效而載書于冊了。
又如蒲老在談到用藥經(jīng)驗時說：“一般補氣健中，可以黨參代人參用……益氣生津，清熱潤肺，西洋參為好，但可用沙參、玉竹代替”。這段心得，與前面的案例均說明，因人因病而異，合理選擇代藥是非常重要的。
以上四個方面，是筆者處方缺藥時選擇代藥的一些粗淺思路，只是解決處方缺藥的應(yīng)急措施而已。而解決缺藥的根本辦法，則應(yīng)呼呼社會，保護生態(tài)，保護物種，保護資源，合理開發(fā)使用，計劃生產(chǎn)供應(yīng)。只有這樣，才能從根本上解決問題。
本文摘自《浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》丨作者/朱庚甫、施國鈞
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