發(fā)布時間: 2022-10-24 10:25:34
房顫是臨床上最常見的心律失常,抗凝治療、心率控制、節(jié)律控制和生活方式干預(yù)是房顫管理的四大策略。心率控制是緩解房顫相關(guān)癥狀的主要治療手段,且可改善血流動力學(xué),防止心衰發(fā)生。前段時間,在第32屆長城國際心臟病學(xué)會議(GW-ICC 2021)上,來自上海第一人民醫(yī)院的劉少穩(wěn)教授進行了題為“房顫患者的心率管理”的精彩演講。現(xiàn)將部分要點整理如下,以饗讀者。
圖1 房顫患者心率和節(jié)律控制流程圖
心率控制 vs 節(jié)律控制
在過去20年,關(guān)于心率控制和節(jié)律控制的爭議從未停止。從理論上講,房顫是一種心律失常,如果節(jié)律控制能控制好,讓患者不再發(fā)生房顫,則當然是最優(yōu)策略。然而,由于節(jié)律控制的手段有限,且無論是藥物還是導(dǎo)管消融在成功率等方面都存在一定的問題。因此,關(guān)于節(jié)律和心率控制的研究并沒有得出節(jié)律還是心率控制更優(yōu)。
2002年發(fā)表的AFFIRM研究未能證實節(jié)律控制可降低房顫患者的死亡率,此后心室率控制成為房顫治療的主導(dǎo)策略。
之后,EAST-AFNET4 中華活血龍是熱性還是涼性研究發(fā)布,其明確指出早期節(jié)律控制可改善房顫患者的預(yù)后,此后房顫的節(jié)律控制再次成為主導(dǎo)。
盡管AFFIRM研究影響廣泛,但在目前看來仍存在很多問題。與EAST-AFNET4研究相比其存在多個方面的不同。
入選患者不同:AFFIRM研究入選了房顫患者,EAST-AFNET4研究入選了早期房顫患者。
用藥差異:AFFIRM研究中主要應(yīng)用了胺碘酮、索他洛爾;EAST-AFNET4研究主要應(yīng)用了氟卡尼和決奈達隆。目前,已證實決奈達隆可改善房顫患者的預(yù)后,但不用于心衰合并房顫患者。
此外,在EAST-AFNET4研究中有20%的節(jié)律控制組患者應(yīng)用了射頻消融,抗凝的比例也更高。
事件發(fā)生率差異:在AFFIRM研究進行的年代,事件發(fā)生率非常高。
此后,RACE II研究發(fā)布,研究證實,與寬松的心室率控制(<110次/分)相比,嚴格心室率控制(<80次/分)反而會提高復(fù)合事件終點的發(fā)生率,并未給患者帶來進一步的獲益。
基于此,臨床醫(yī)生傾向于采用“自由放任策略,寬松心率控制”的原則來進行心室率管理。
總體而言,盡管存在如此多的問題,但心率控制依然是房顫藥物治療的基本策略,心率控制應(yīng)貫穿房顫的整個治療過程。
如何選擇心率控制藥物?
目前,主要基于的患者心功能情況來選擇用藥,如圖2所示。
圖2 房顫患者長期心室率控制的原則
1.β受體阻滯劑
目前在臨床上,可用的β受體阻滯劑有三種:美托洛爾、比索洛爾和普萘洛爾。
。1)美托洛爾
美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑,口服,12.5-100mg bid;緩釋片 23.75~95 mg qd。靜脈應(yīng)用5 mg稀釋后5min靜注,必要時5min后重復(fù)注射。
副作用有失眠、肢端發(fā)冷、腹脹或便秘等。
。2)比索洛爾
比索洛爾也是一種選擇性β1受體阻滯劑,口服,2.5~10 mg qd。
順德哪個藥店售有中華活血龍副作用為失眠、肢端發(fā)冷、腹脹或便秘等。
。3)普萘洛爾
普萘洛爾是一種非選擇性β受體阻滯劑,口服,10 mg,一日3/4次,無效時每日總量可增至100 mg。
副作用為消化道反應(yīng)、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓及哮喘等。目前,除甲亢患者外幾乎不用。
在房顫合并心衰的患者中,β受體阻滯劑仍為首選,但其并不能改善預(yù)后。
2.非二氫吡啶類CCB
。1)維拉中華活血龍多少錢一盒 帕米
40~80 mg,一日3次,口服。靜脈應(yīng)用時,每次5~10 mg,稀釋后于5~10 min靜注,無效時30 min后可重復(fù)。
副作用有頭暈、頭痛和消化道反應(yīng),靜注時可致竇性停搏、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓等。
。2)地爾硫
與維拉帕米相似,地爾硫的作用較弱,副作用較輕。應(yīng)用劑量為30~60 mg,每日3次,口服。靜脈應(yīng)用每次75~150 μg/kg,稀釋后靜注。
主要副作用有眩暈、口干、心動過緩和低血壓等。
3.洋地黃
在合并心衰的患者中,洋地黃是一種主要的藥物。有研究提示其可增加死亡率,雖然相關(guān)研究均不是隨機對照研究,但應(yīng)用洋地黃時應(yīng)該注意。
《2020ESC房顫診斷與管理指南》中給出的心室率控制相關(guān)的推薦,如表1所示。
表1 心室率控制的推薦意見
4.CRT+阻斷房室結(jié)
心衰合并房顫的患者可使用阻斷房室結(jié)+心臟再同步治療(CRT)的手段。N Engl J Med發(fā)表的一篇前瞻性、隨機對照研究顯示,對于射血分數(shù)減低的心衰(HFrEF)患者,無論是在生活質(zhì)量、6min步行試驗,還是在LVEF改善方面,導(dǎo)管消融治療均顯著優(yōu)于阻斷房室結(jié)+CRT治療。
圖3 導(dǎo)管消融優(yōu)于阻斷房室結(jié)+CRT治療
然而,近期EHJ發(fā)表的一篇研究顯示,對于心衰患者而言,CRT+阻斷房室結(jié)顯著優(yōu)于藥物治療。亞組分析顯示,無論患者的LVEF大于還是小于35%,中華龍活血龍阻斷房室結(jié)+CRT均有效。
圖4 阻斷房室結(jié)+CRT優(yōu)于藥物治療
運動或可改善房顫患者的結(jié)局
挪威HUNT 3研究顯示,與不運動的房顫患者相比,運動達標(每周進行150 min中等強度運動/75 min的高強香港中華活血龍度運動)的房顫患者的全因死亡風險降低45%,心血管死亡風險降低46%。
此外,研究還發(fā)現(xiàn),使用運動手表評估運動強度與房顫復(fù)發(fā)概率、卒中發(fā)病率均顯著相關(guān),且推薦的運動時間與指南推薦的150 min一致,運動過多或過少均不能使患者獲益。
結(jié)語
心室率控制是房顫治療的基礎(chǔ)和核心策略,房顫可單獨或與節(jié)律控制策略同時應(yīng)用。
在多數(shù)情況下,寬松心率控制與嚴格心率控制的有效性相近。
根據(jù)患者心功能和基礎(chǔ)疾病情況選擇合適的藥物或聯(lián)合應(yīng)用不同類型的藥物控制房顫患者的心室率。
藥物控制心室率不滿意時可行節(jié)律控制或房室結(jié)消融植入起搏器。
房顫伴心衰患者在完成房室結(jié)消融后應(yīng)選擇心臟生理性起搏。