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中華活血龍水蜜丸:患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動頻繁,伴雙肺彌漫性磨玻璃影,
中華活血龍水蜜丸:患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動頻繁,伴雙肺彌漫性磨玻璃影,

發(fā)布時間: 2022-08-06 13:52:37

  原創(chuàng) 乙酰半胱氨酸 醫(yī)學(xué)界呼吸頻道 收錄于合集 #呼吸病例 中華活血龍同類藥 53個

  *僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

  內(nèi)附病例詳解。

  臨床上出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等不典型表現(xiàn),肺CT存在磨玻璃樣病變,可以考慮為感染性病變,但如果同時又出現(xiàn)外周血嗜酸粒細胞增高,并且抗感染治療效果不佳,那應(yīng)該考慮為何種疾?又該如何應(yīng)對呢?

  望通過下面的病例,給各位讀者一點啟發(fā),讓我們一起來看看吧~

  病例摘要

  患者女,55歲,主因咳嗽、咳痰伴喘息18天入院。既往1月余前曾行左膝關(guān)節(jié)鏡游離體取出術(shù)。否認高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病史,否認肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史。否認食物、藥物過敏史。

  患者18天前咽部不適后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰為少量黃色痰,稍粘稠,咳嗽后伴喘息;無發(fā)熱,無胸痛、咯血,無反酸、燒心,無鼻后滴漏感等不適,先后多次就診當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院,給予“頭孢菌素類抗生素”(具體劑量不詳)口服10天,給予羅紅霉素膠囊(具體不詳)等口服2天后,咳嗽咳痰伴喘息好轉(zhuǎn)。

  停藥后患者再次發(fā)作咳嗽、咳痰加重,痰仍為少量黃色痰,咳嗽后伴喘息、氣短;平靜狀態(tài)下即感憋喘、氣短,不能平臥,持續(xù)不緩解,就診于當(dāng)?shù)卦\所,給予“頭孢菌素類抗生素7天,阿奇霉素1天,阿莫西林2天”(具體劑量不詳)輸液治療后,咳嗽、咳痰伴喘憋無明顯好轉(zhuǎn)為求進一步治療就診于我院。

  查體:口唇無發(fā)紺,咽部無充血,扁桃體無腫大,兩肺部叩濁音,雙肺呼吸音粗,可聞及雙側(cè)肺部雙相哮鳴音,未聞及濕性啰音及胸膜摩擦音。心率107次/分,余查體未見明顯陽性體征。

  ▌輔助檢查:

  ▲3月23日(門診):C-反應(yīng)蛋白:3.44mg/L,白細胞計數(shù):12.95×109/L↑,中性粒細胞:8.60×109/L↑,嗜酸細胞:0.95×109/L↑,嗜堿細胞:0.07×109/L。

  方艙胸部CT平掃+三維重建提示:雙肺上葉多發(fā)小點片狀、斑片狀磨玻璃密度影,考慮炎癥可能,建議治療后復(fù)查。右側(cè)斜裂結(jié)節(jié)樣增厚。冠狀動脈走行區(qū)鈣化。

  圖1

  入院后再次完善相關(guān)檢查(03-24):pH值:7.43;氧分壓:66.38mmHg;二氧化碳分壓:40.90mmHg;氧合血紅蛋白:92.81%;氧飽和度:95.02%;血液分析+降鈣素原:白細胞計數(shù):7.58×109/L,嗜酸細胞(EO):11.5%;嗜酸細胞(EO#):0.87×109/L↑,降鈣素原:<0.04ng/nL。

  生化全項+CRP+血清淀粉樣蛋白A(SAA):SAA:13.35mg/L↑;r-谷氨;D(zhuǎn)移酶:52.50U/L↑;總膽固醇:5.72mmol/L↑;C-反應(yīng)蛋白:12.69mg/L↑。

  肺腫瘤四項:神經(jīng)元特異性烯醇化酶:15.570ng/mL↑。

  支氣管鏡檢查:支氣管鏡檢未見異常改變。體液細胞學(xué)檢查圖像:支氣管肺泡灌洗液離心涂片,分類計數(shù)100個非上皮細胞:中性粒細胞41%,淋巴細胞3%,單核巨噬細胞34%,嗜酸性粒細胞22%。纖毛柱狀上皮細胞占有核細胞的百分比約為5%。

  結(jié)核感染T細胞斑點實驗、(肺泡灌洗液)結(jié)核桿菌及利福平耐藥基因監(jiān)測陰性;痰液革蘭氏染色(細菌+真菌):白細胞數(shù):<10/低倍鏡↑;鱗狀上皮細胞數(shù):>25/低倍鏡↑;G+桿菌:大量G+鏈球菌:中量(注:每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個,白細胞>25個,或鱗狀上皮細胞:白細胞<1:2.5,可作為污染相對較少的“合格”標本接種培養(yǎng))。

  患者C-反應(yīng)蛋白、SAA、嗜酸細胞增高,且影像學(xué)提示肺中華活血龍丸是熱性還涼性部感染,血象主要以嗜酸細胞為主,此痰液革蘭氏染色標本白細胞數(shù)<10/低倍鏡、鱗狀上皮細胞數(shù)>25/低倍鏡,為無效標本。目前不能明確病因,暫給予左氧氟沙星氯化鈉注射液,0.5g 1/日靜脈滴注抗感染、吸入用布地奈德混懸液、硫酸特布他林霧化吸入用液、吸入性乙酰半胱氨酸平喘化痰等治療。

  ▲3月28日:復(fù)查痰液革蘭氏染色(細菌+真菌):白細胞數(shù):>25/低倍鏡↑;鱗狀上皮細胞數(shù):<10/低倍鏡↑;涂片查真菌:未見真菌;G-桿菌:少量,備注:雜菌少量;細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)未見異常。免疫球蛋白E:141.00IU/ml↑。

  上述治療5天后患者咳嗽咳痰較前稍緩解,仍間斷喘息,患者治療效果欠佳,是否為嗜酸細胞肺炎?

  ▲3月29再次行支氣管鏡檢查:支氣管鏡檢查未見明顯異常。體液細胞學(xué)檢查圖像分析:支氣管肺泡灌洗液離心涂片,分類計數(shù)100個非上皮細胞:中性粒細胞32%,淋巴細胞1%,單核巨噬細胞12%,嗜酸性粒細胞53%,嗜堿性粒細胞2%。纖毛柱狀上皮細胞占有核細胞的百分比約為2%,可見滿視野新鮮紅細胞。

  PPD試驗、痰細菌培養(yǎng)、(肺泡灌洗液)抗酸染色、(肺泡灌洗)結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥基因檢測陰性;肺泡灌洗液宏基因檢測未發(fā)現(xiàn)明確致病菌。呼吸道病原體核酸多重檢測:鼻病毒:陽性;真菌-D葡聚糖、血管炎篩查等檢查結(jié)果未見明顯異常。

  患者兩次肺泡灌洗液嗜酸性粒細胞比例均升高,外周血感染以嗜酸性粒細胞升高為主,免疫球蛋白E升高,符合嗜酸性粒細胞性肺炎的臨床診斷,3月30日給予患者注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg,1/日進行治療,患者應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉3天后癥狀明顯改善。

  ▲4月1日復(fù)查血液分析:白細胞計數(shù):7.71×109/L;EO:0.3%;EO#:0.24×109/L。

  口服帶藥外院治療,囑定期隨訪。

  出院診斷:1.急中華活血龍蜜丸功效與價格性嗜酸性粒細胞性肺炎(AEP)低氧血癥。

  嗜酸性粒細胞性肺炎是什么?

  嗜酸性粒細胞性肺炎(EP)屬于一種變態(tài)反應(yīng)性綜合征,又稱肺部浸潤伴嗜酸粒細胞增多綜合征,主要特征以肺部浸潤及外周血或氣道肺組織中嗜酸細胞增高為特征,好發(fā)于30-40歲,女性較多見,通常癥狀較重、進展迅速,對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好。診斷時需除外感染,鉤蟲、蛔蟲等寄生蟲,呋喃妥因等特定藥物反應(yīng)及嗜酸性粒細胞血管炎引起嗜酸細胞性增高。

  臨床表現(xiàn)有哪些?

  臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱(平均約38℃)、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難;重癥患者可迅速進展為危及生命的呼吸衰竭;2/3的患者有胸膜炎樣胸痛;半數(shù)患者肌痛。體格檢查中通?梢姾粑贝,80%的患者肺部聽診可聞及爆裂音,所有患者均有低氧血癥。

  「4步法」診斷

  1.外周血嗜酸性粒細胞增多是診斷EP的重要線索:外周血中嗜酸性粒細胞絕對計數(shù)>0.5×109/L,也可以正常,常伴有IgE水平升高。

  2.總體上EP的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性,診斷價值有限。病程早期胸片可見網(wǎng)格影、Kerley's B線和少量胸腔積液,隨之影像學(xué)表現(xiàn)為網(wǎng)格影和肺泡浸潤影。胸部CT可表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)浸潤影、片狀肺泡浸潤影或彌漫性磨玻璃影,外周明顯。

  3.支氣管肺泡灌洗(BAL)是診斷EP的關(guān)鍵手段:嗜酸性粒細胞在細胞灌洗液中增多,大于25%為診斷的可靠依據(jù)。

  4.肺活檢不是診斷EP的必要手段,盡管肺組織活檢是診斷EP的金標準,多數(shù)情況下綜合臨床、影像表現(xiàn)及BAL等實驗室檢查可進行EP的診斷,而不必行肺活檢。

  治療

  1.激素EP的治療主要依賴糖皮質(zhì)激素,通?扇〉蔑@著療效。目前,使用糖皮質(zhì)激素治療EP的劑量和持續(xù)時間尚無共識,大多數(shù)學(xué)者建議,每天服用潑尼松劑量為0.5~1mg/kg,6~12個月內(nèi)逐漸減少劑量至停藥。

  2.單克隆抗體研究表明美泊利珠單抗(mepolizumab)、瑞利珠單抗( 中華活血龍丸的功效 reslizumab)等抗IL-5抗體可以通過破壞IL-5信號減少血液和肺組織中嗜酸性粒細胞計數(shù),目前尚無抗IL-5抗體應(yīng)用于EP治療的相關(guān)報道。

  預(yù)后

  確診后盡早使用糖皮質(zhì)激素治療,癥狀能很快得到緩解,通常預(yù)后良好,無復(fù)發(fā)。

  小

  結(jié)

  當(dāng)臨床上出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等不典型表現(xiàn),CT表現(xiàn)為雙肺外周磨玻璃樣病變,除需考慮感染性病變外,如果同時外周血嗜酸粒細胞增高,抗感染治療效果不佳時,需要高度警惕嗜酸粒細胞性肺炎的可能,盡快進行支氣管鏡肺泡灌洗及病理檢查,確診后盡早使用糖皮質(zhì)激素治療。

  外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)升高的患者,診斷EP時需結(jié)合相關(guān)病史、用藥史、體征及輔助檢查結(jié)果排除其他引起外周血嗜酸性粒細胞增多的疾病。由于臨床醫(yī)生對該病認不足且患者表現(xiàn)缺乏特異性,易誤診為一般感染性疾病而延誤治療,導(dǎo)致癥狀進一步加重,因此早期正確診斷、規(guī)范治療對預(yù)后非常重要。

  參考文獻:

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  [2]蔣捍東.嗜酸粒細胞性肺病的診斷與治療[J].中華結(jié)核和呼吸志,2016,39(06):417-418.

  [3]張恩花.急性嗜酸粒細胞性肺炎1例并文獻復(fù)習(xí)[J].中國醫(yī)藥學(xué),2019,9(08):250-254.

  [4]銳利,趙國厚,袁開芬,et.al.嗜酸性粒細胞性肺炎的診治進展[J].中國老年保健醫(yī)學(xué),2018,16(04):83-85.

  本文首發(fā):醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

  審核專家:孫丹雄

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