發(fā)布時間： 2022-08-06 13:52:37
原創(chuàng) 乙酰半胱氨酸 醫(yī)學(xué)界呼吸頻道 收錄于合集 #呼吸病例 中華活血龍同類藥 53個
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內(nèi)附病例詳解。
臨床上出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等不典型表現(xiàn)，肺CT存在磨玻璃樣病變，可以考慮為感染性病變，但如果同時又出現(xiàn)外周血嗜酸粒細胞增高，并且抗感染治療效果不佳，那應(yīng)該考慮為何種疾��？又該如何應(yīng)對呢？
望通過下面的病例，給各位讀者一點啟發(fā)，讓我們一起來看看吧~
病例摘要
患者女，55歲，主因咳嗽、咳痰伴喘息18天入院。既往1月余前曾行左膝關(guān)節(jié)鏡游離體取出術(shù)。否認高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史。否認食物、藥物過敏史。
患者18天前咽部不適后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為少量黃色痰，稍粘稠，咳嗽后伴喘息；無發(fā)熱，無胸痛、咯血，無反酸、燒心，無鼻后滴漏感等不適，先后多次就診當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，給予“頭孢菌素類抗生素”（具體劑量不詳）口服10天，給予羅紅霉素膠囊（具體不詳）等口服2天后，咳嗽咳痰伴喘息好轉(zhuǎn)。
停藥后患者再次發(fā)作咳嗽、咳痰加重，痰仍為少量黃色痰，咳嗽后伴喘息、氣短；平靜狀態(tài)下即感憋喘、氣短，不能平臥，持續(xù)不緩解，就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予“頭孢菌素類抗生素7天，阿奇霉素1天，阿莫西林2天”（具體劑量不詳）輸液治療后，咳嗽、咳痰伴喘憋無明顯好轉(zhuǎn)為求進一步治療就診于我院。
查體：口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大，兩肺部叩濁音，雙肺呼吸音粗，可聞及雙側(cè)肺部雙相哮鳴音，未聞及濕性啰音及胸膜摩擦音。心率107次/分，余查體未見明顯陽性體征。
▌輔助檢查：
▲3月23日（門診）：C-反應(yīng)蛋白：3.44mg/L,白細胞計數(shù):12.95×109/L↑，中性粒細胞:8.60×109/L↑，嗜酸細胞:0.95×109/L↑，嗜堿細胞:0.07×109/L。
方艙胸部CT平掃+三維重建提示：雙肺上葉多發(fā)小點片狀、斑片狀磨玻璃密度影，考慮炎癥可能，建議治療后復(fù)查。右側(cè)斜裂結(jié)節(jié)樣增厚。冠狀動脈走行區(qū)鈣化。
圖1
入院后再次完善相關(guān)檢查（03-24）：pH值：7.43；氧分壓：66.38mmHg；二氧化碳分壓：40.90mmHg；氧合血紅蛋白：92.81%；氧飽和度：95.02%；血液分析+降鈣素原：白細胞計數(shù)：7.58×109/L，嗜酸細胞（EO）：11.5%；嗜酸細胞（EO#）：0.87×109/L↑，降鈣素原：<0.04ng/nL。
生化全項+CRP+血清淀粉樣蛋白A（SAA）：SAA：13.35mg/L↑；r-谷氨�；D(zhuǎn)移酶：52.50U/L↑；總膽固醇：5.72mmol/L↑；C-反應(yīng)蛋白：12.69mg/L↑。
肺腫瘤四項：神經(jīng)元特異性烯醇化酶：15.570ng/mL↑。
支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢未見異常改變。體液細胞學(xué)檢查圖像：支氣管肺泡灌洗液離心涂片，分類計數(shù)100個非上皮細胞：中性粒細胞41%，淋巴細胞3%，單核巨噬細胞34%，嗜酸性粒細胞22%。纖毛柱狀上皮細胞占有核細胞的百分比約為5%。
結(jié)核感染T細胞斑點實驗、（肺泡灌洗液）結(jié)核桿菌及利福平耐藥基因監(jiān)測陰性；痰液革蘭氏染色（細菌+真菌）：白細胞數(shù)：<10/低倍鏡↑；鱗狀上皮細胞數(shù)：>25/低倍鏡↑；G+桿菌：大量G+鏈球菌：中量（注：每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個，或鱗狀上皮細胞：白細胞<1:2.5，可作為污染相對較少的“合格”標本接種培養(yǎng)）。
患者C-反應(yīng)蛋白、SAA、嗜酸細胞增高，且影像學(xué)提示肺中華活血龍丸是熱性還涼性部感染，血象主要以嗜酸細胞為主，此痰液革蘭氏染色標本白細胞數(shù)<10/低倍鏡、鱗狀上皮細胞數(shù)>25/低倍鏡，為無效標本。目前不能明確病因，暫給予左氧氟沙星氯化鈉注射液，0.5g 1/日靜脈滴注抗感染、吸入用布地奈德混懸液、硫酸特布他林霧化吸入用液、吸入性乙酰半胱氨酸平喘化痰等治療。
▲3月28日：復(fù)查痰液革蘭氏染色（細菌+真菌）：白細胞數(shù)：>25/低倍鏡↑;鱗狀上皮細胞數(shù)：<10/低倍鏡↑;涂片查真菌：未見真菌；G-桿菌：少量，備注：雜菌少量；細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)未見異常。免疫球蛋白E:141.00IU/ml↑。
上述治療5天后患者咳嗽咳痰較前稍緩解，仍間斷喘息，患者治療效果欠佳，是否為嗜酸細胞肺炎？
▲3月29再次行支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查未見明顯異常。體液細胞學(xué)檢查圖像分析：支氣管肺泡灌洗液離心涂片，分類計數(shù)100個非上皮細胞：中性粒細胞32%，淋巴細胞1%，單核巨噬細胞12%，嗜酸性粒細胞53%，嗜堿性粒細胞2%。纖毛柱狀上皮細胞占有核細胞的百分比約為2%，可見滿視野新鮮紅細胞。
PPD試驗、痰細菌培養(yǎng)、（肺泡灌洗液）抗酸染色、（肺泡灌洗）結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥基因檢測陰性；肺泡灌洗液宏基因檢測未發(fā)現(xiàn)明確致病菌。呼吸道病原體核酸多重檢測：鼻病毒：陽性；真菌-D葡聚糖、血管炎篩查等檢查結(jié)果未見明顯異常。
患者兩次肺泡灌洗液嗜酸性粒細胞比例均升高，外周血感染以嗜酸性粒細胞升高為主，免疫球蛋白E升高，符合嗜酸性粒細胞性肺炎的臨床診斷，3月30日給予患者注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，1/日進行治療，患者應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉3天后癥狀明顯改善。
▲4月1日復(fù)查血液分析：白細胞計數(shù)：7.71×109/L；EO：0.3%；EO#：0.24×109/L。
口服帶藥外院治療，囑定期隨訪。
出院診斷：1.急中華活血龍蜜丸功效與價格性嗜酸性粒細胞性肺炎（AEP）低氧血癥。
嗜酸性粒細胞性肺炎是什么？
嗜酸性粒細胞性肺炎（EP）屬于一種變態(tài)反應(yīng)性綜合征，又稱肺部浸潤伴嗜酸粒細胞增多綜合征，主要特征以肺部浸潤及外周血或氣道肺組織中嗜酸細胞增高為特征，好發(fā)于30-40歲，女性較多見，通常癥狀較重、進展迅速，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好。診斷時需除外感染，鉤蟲、蛔蟲等寄生蟲，呋喃妥因等特定藥物反應(yīng)及嗜酸性粒細胞血管炎引起嗜酸細胞性增高。
臨床表現(xiàn)有哪些？
臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱（平均約38℃）、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難；重癥患者可迅速進展為危及生命的呼吸衰竭；2/3的患者有胸膜炎樣胸痛；半數(shù)患者肌痛。體格檢查中通�？梢姾粑贝�，80%的患者肺部聽診可聞及爆裂音，所有患者均有低氧血癥。
「4步法」診斷
1.外周血嗜酸性粒細胞增多是診斷EP的重要線索：外周血中嗜酸性粒細胞絕對計數(shù)>0.5×109/L，也可以正常，常伴有IgE水平升高。
2.總體上EP的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，診斷價值有限。病程早期胸片可見網(wǎng)格影、Kerley's B線和少量胸腔積液，隨之影像學(xué)表現(xiàn)為網(wǎng)格影和肺泡浸潤影。胸部CT可表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)浸潤影、片狀肺泡浸潤影或彌漫性磨玻璃影，外周明顯。
3.支氣管肺泡灌洗（BAL）是診斷EP的關(guān)鍵手段：嗜酸性粒細胞在細胞灌洗液中增多，大于25%為診斷的可靠依據(jù)。
4.肺活檢不是診斷EP的必要手段，盡管肺組織活檢是診斷EP的金標準，多數(shù)情況下綜合臨床、影像表現(xiàn)及BAL等實驗室檢查可進行EP的診斷，而不必行肺活檢。
治療
1.激素EP的治療主要依賴糖皮質(zhì)激素，通�？扇〉蔑@著療效。目前，使用糖皮質(zhì)激素治療EP的劑量和持續(xù)時間尚無共識，大多數(shù)學(xué)者建議，每天服用潑尼松劑量為0.5～1mg/kg，6～12個月內(nèi)逐漸減少劑量至停藥。
2.單克隆抗體研究表明美泊利珠單抗（mepolizumab）、瑞利珠單抗（ 中華活血龍丸的功效 reslizumab）等抗IL-5抗體可以通過破壞IL-5信號減少血液和肺組織中嗜酸性粒細胞計數(shù)，目前尚無抗IL-5抗體應(yīng)用于EP治療的相關(guān)報道。
預(yù)后
確診后盡早使用糖皮質(zhì)激素治療，癥狀能很快得到緩解，通常預(yù)后良好，無復(fù)發(fā)。
小
結(jié)
當(dāng)臨床上出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等不典型表現(xiàn)，CT表現(xiàn)為雙肺外周磨玻璃樣病變，除需考慮感染性病變外，如果同時外周血嗜酸粒細胞增高，抗感染治療效果不佳時，需要高度警惕嗜酸粒細胞性肺炎的可能，盡快進行支氣管鏡肺泡灌洗及病理檢查，確診后盡早使用糖皮質(zhì)激素治療。
外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)升高的患者，診斷EP時需結(jié)合相關(guān)病史、用藥史、體征及輔助檢查結(jié)果排除其他引起外周血嗜酸性粒細胞增多的疾病。由于臨床醫(yī)生對該病認不足且患者表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診為一般感染性疾病而延誤治療，導(dǎo)致癥狀進一步加重，因此早期正確診斷、規(guī)范治療對預(yù)后非常重要。
參考文獻：
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[3]張恩花.急性嗜酸粒細胞性肺炎1例并文獻復(fù)習(xí)[J].中國醫(yī)藥學(xué),2019,9(08):250-254.
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本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
審核專家：孫丹雄
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