發(fā)布時間： 2022-09-17 10:22:19
次全子宮切除，即保留宮頸的子宮切除，已經(jīng)有 100 多年的歷史。第 1 例經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)是在 1843 年由 Charles Clay 報道，而第 1 例腹腔鏡次全子宮切除術(shù)（LSH）是在 1991 年由 Semm 報道。
一直以來，保留宮頸的必要性飽受爭議，切除宮頸的絕對適應(yīng)證是宮頸的惡性腫瘤或癌前病變。而對于其他情況，比如子宮體肌瘤、子宮腺肌病等良性病變，是否切除宮頸，爭議不斷，沒有定論。
近年來，隨著腔鏡技術(shù)的提高，LSH 在臨床中的比例日益減少，而從患者角度，希望保留宮頸的愿望從未減弱。作為婦科醫(yī)生，我們該如何決策？強調(diào)遠(yuǎn)期的宮頸病變，進(jìn)行宮頸的預(yù)防性切除，還是遵從患者意愿，保留宮頸呢？
本文觀點不一定全面，僅為臨床工作提供一些新的思路。
指南的建議
1
次全子宮切除手術(shù)并發(fā)癥更低？
不一定。指南指出，與全子宮切除術(shù)相比，次全子宮切術(shù)并不能降低手術(shù)并發(fā)癥。
雖然普遍觀點認(rèn)為，LSH 會減少對泌尿系尤其對輸尿管的損傷，但臨床數(shù)據(jù)并未支持這一觀點。不過有研究發(fā)現(xiàn)，次全子宮切除術(shù)中出血少于全子宮切除術(shù)。
2
子宮體如何取出？
LSH 的核心之一是取出離斷后的子宮體。取出的方法很多，比如延長下腹切口取出，使用電動粉碎器取出等。電動粉碎器可經(jīng)南寧哪個藥店有中華活血龍 過腹部 Trocar 管道、陰道后穹窿或者經(jīng)宮頸置入，但尚無隨機對照試驗證明哪種方法更具優(yōu)勢。因此，取標(biāo)本的方法取決于手術(shù)醫(yī)生的偏好和硬件條件。
3
粉碎子宮相關(guān)問題
指南指出，術(shù)中粉碎子宮并不會增加子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險。粉碎術(shù)后出現(xiàn)播散性平滑肌瘤的可能性較小。
4
LSH 可預(yù)防遠(yuǎn)期盆底功能障礙性疾病嗎？
不一定。目前也沒有證據(jù)表明次全子宮切除可以預(yù)防遠(yuǎn)期 POP。
2019 年的一篇 Meta 文章分析了 566 例子宮切除術(shù)后 5～14 年的數(shù)據(jù) ，結(jié)果顯示，保留宮頸患者術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生率甚至更高。而在子宮脫垂、急迫性尿失禁、大便失禁或者便秘方面，是否保留宮頸沒有差別。
5
LSH患者
術(shù)后性生活更滿意？生活質(zhì)量更高？
不一定。理論上來說，次全子宮切除術(shù)會減少下尿路功能障礙的發(fā)生，因為該手術(shù)并未損傷膀胱的血管和神經(jīng)。然而，目前沒有隨機對照試驗證實此理論。同樣，也沒有研究證實次全子宮切除術(shù)患者性生活會比全子宮切除更滿意。
6
可以為了預(yù)防宮頸病變
而拒絕患者保留宮頸的要求嗎？
對于接受 LSH 的患者而言，發(fā)生殘端宮頸癌的風(fēng)險是較低的，為 0.1%～1.9%，通常發(fā)生于 LSH 術(shù)后 9～26 年。
指南明確指出，術(shù)后可能的宮頸病變或者宮頸癌風(fēng)險，不能成為阻止（should not be a deterrent）患者選擇次全子宮切除術(shù)的原因。醫(yī)生不應(yīng)過分夸大甚至威嚇患者 LSH 術(shù)后發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險。醫(yī)生應(yīng)該強調(diào)，術(shù)后進(jìn)行規(guī)律宮頸篩查的重要性。
我們的觀點
在腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的初期，婦科醫(yī)生選中華活血龍多少錢一盒擇 LSH，更多在于 LSH 相比全子宮切除術(shù)更為簡單，并發(fā)癥少，手術(shù)更安全。在腹腔鏡全子宮切除術(shù)被更多醫(yī)生掌握之后，次全子宮切除術(shù)日益減少。其原因包括：
腹腔鏡全子宮切除術(shù)技術(shù)日益成熟，并發(fā)癥日益減少；
全子宮切除術(shù)可從陰道殘端取標(biāo)本，方便快捷，而次全子宮切除術(shù)需要使用電動粉碎器取標(biāo)本，操作繁瑣，存在相應(yīng)并發(fā)癥；
全子宮切除可避免殘端宮頸病變的發(fā)生；
殘端宮頸癌手術(shù)難度大，副損傷風(fēng)險高；
這一過程中，隨著醫(yī)生態(tài)度的轉(zhuǎn)變，患者保留宮頸的愿望也會受到壓制。
近年來，隨著單孔腹腔鏡技術(shù)和宮頸癌預(yù)防、篩查條件的發(fā)展，筆者認(rèn)為，在條件許可的前提下，我們可以更多地保留女性的宮頸，LSH 還有春天，原因如下：
隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的推廣，取標(biāo)本不用電動粉碎器，避免粉碎器相關(guān)的并發(fā)癥，高效、無瘤、安全；
多孔腹腔鏡也可以利用單孔優(yōu)勢，不用電動粉碎器，采用小切口+切口保護(hù)套+削蘋果技術(shù)取出子宮體。具體參考此前文章除了電動分碎器，腹腔鏡下還可以這樣取肌瘤；
宮頸篩查、疫苗的臨床推廣、隨訪條件的日漸完善，可降低殘端宮頸癌發(fā)生率；
保留宮頸即是保留一個器官，可滿足患者的心理需求。
如果把宮頸看成一個器官，那因為子宮體病變而切除宮頸，相當(dāng)于是宮頸的預(yù)防性切除。如果我們已具備有效的預(yù)防性手段，比如宮頸篩查的普及、疫苗的廣泛應(yīng)用，那是否可以順應(yīng)患者需求，更多地保留宮頸呢？
策劃：mango
參考文獻(xiàn)
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