發(fā)布時間: 2022-09-17 10:22:19
次全子宮切除,即保留宮頸的子宮切除,已經(jīng)有 100 多年的歷史。第 1 例經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)是在 1843 年由 Charles Clay 報道,而第 1 例腹腔鏡次全子宮切除術(shù)(LSH)是在 1991 年由 Semm 報道。
一直以來,保留宮頸的必要性飽受爭議,切除宮頸的絕對適應(yīng)證是宮頸的惡性腫瘤或癌前病變。而對于其他情況,比如子宮體肌瘤、子宮腺肌病等良性病變,是否切除宮頸,爭議不斷,沒有定論。
近年來,隨著腔鏡技術(shù)的提高,LSH 在臨床中的比例日益減少,而從患者角度,希望保留宮頸的愿望從未減弱。作為婦科醫(yī)生,我們該如何決策?強調(diào)遠(yuǎn)期的宮頸病變,進(jìn)行宮頸的預(yù)防性切除,還是遵從患者意愿,保留宮頸呢?
本文觀點不一定全面,僅為臨床工作提供一些新的思路。
指南的建議
1
次全子宮切除手術(shù)并發(fā)癥更低?
不一定。指南指出,與全子宮切除術(shù)相比,次全子宮切術(shù)并不能降低手術(shù)并發(fā)癥。
雖然普遍觀點認(rèn)為,LSH 會減少對泌尿系尤其對輸尿管的損傷,但臨床數(shù)據(jù)并未支持這一觀點。不過有研究發(fā)現(xiàn),次全子宮切除術(shù)中出血少于全子宮切除術(shù)。
2
子宮體如何取出?
LSH 的核心之一是取出離斷后的子宮體。取出的方法很多,比如延長下腹切口取出,使用電動粉碎器取出等。電動粉碎器可經(jīng)南寧哪個藥店有中華活血龍 過腹部 Trocar 管道、陰道后穹窿或者經(jīng)宮頸置入,但尚無隨機對照試驗證明哪種方法更具優(yōu)勢。因此,取標(biāo)本的方法取決于手術(shù)醫(yī)生的偏好和硬件條件。
3
粉碎子宮相關(guān)問題
指南指出,術(shù)中粉碎子宮并不會增加子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險。粉碎術(shù)后出現(xiàn)播散性平滑肌瘤的可能性較小。
4
LSH 可預(yù)防遠(yuǎn)期盆底功能障礙性疾病嗎?
不一定。目前也沒有證據(jù)表明次全子宮切除可以預(yù)防遠(yuǎn)期 POP。
2019 年的一篇 Meta 文章分析了 566 例子宮切除術(shù)后 5~14 年的數(shù)據(jù) ,結(jié)果顯示,保留宮頸患者術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生率甚至更高。而在子宮脫垂、急迫性尿失禁、大便失禁或者便秘方面,是否保留宮頸沒有差別。
5
LSH患者
術(shù)后性生活更滿意?生活質(zhì)量更高?
不一定。理論上來說,次全子宮切除術(shù)會減少下尿路功能障礙的發(fā)生,因為該手術(shù)并未損傷膀胱的血管和神經(jīng)。然而,目前沒有隨機對照試驗證實此理論。同樣,也沒有研究證實次全子宮切除術(shù)患者性生活會比全子宮切除更滿意。
6
可以為了預(yù)防宮頸病變
而拒絕患者保留宮頸的要求嗎?
對于接受 LSH 的患者而言,發(fā)生殘端宮頸癌的風(fēng)險是較低的,為 0.1%~1.9%,通常發(fā)生于 LSH 術(shù)后 9~26 年。
指南明確指出,術(shù)后可能的宮頸病變或者宮頸癌風(fēng)險,不能成為阻止(should not be a deterrent)患者選擇次全子宮切除術(shù)的原因。醫(yī)生不應(yīng)過分夸大甚至威嚇患者 LSH 術(shù)后發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險。醫(yī)生應(yīng)該強調(diào),術(shù)后進(jìn)行規(guī)律宮頸篩查的重要性。
我們的觀點
在腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的初期,婦科醫(yī)生選中華活血龍多少錢一盒擇 LSH,更多在于 LSH 相比全子宮切除術(shù)更為簡單,并發(fā)癥少,手術(shù)更安全。在腹腔鏡全子宮切除術(shù)被更多醫(yī)生掌握之后,次全子宮切除術(shù)日益減少。其原因包括:
腹腔鏡全子宮切除術(shù)技術(shù)日益成熟,并發(fā)癥日益減少;
全子宮切除術(shù)可從陰道殘端取標(biāo)本,方便快捷,而次全子宮切除術(shù)需要使用電動粉碎器取標(biāo)本,操作繁瑣,存在相應(yīng)并發(fā)癥;
全子宮切除可避免殘端宮頸病變的發(fā)生;
殘端宮頸癌手術(shù)難度大,副損傷風(fēng)險高;
這一過程中,隨著醫(yī)生態(tài)度的轉(zhuǎn)變,患者保留宮頸的愿望也會受到壓制。
近年來,隨著單孔腹腔鏡技術(shù)和宮頸癌預(yù)防、篩查條件的發(fā)展,筆者認(rèn)為,在條件許可的前提下,我們可以更多地保留女性的宮頸,LSH 還有春天,原因如下:
隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的推廣,取標(biāo)本不用電動粉碎器,避免粉碎器相關(guān)的并發(fā)癥,高效、無瘤、安全;
多孔腹腔鏡也可以利用單孔優(yōu)勢,不用電動粉碎器,采用小切口+切口保護(hù)套+削蘋果技術(shù)取出子宮體。具體參考此前文章除了電動分碎器,腹腔鏡下還可以這樣取肌瘤;
宮頸篩查、疫苗的臨床推廣、隨訪條件的日漸完善,可降低殘端宮頸癌發(fā)生率;
保留宮頸即是保留一個器官,可滿足患者的心理需求。
如果把宮頸看成一個器官,那因為子宮體病變而切除宮頸,相當(dāng)于是宮頸的預(yù)防性切除。如果我們已具備有效的預(yù)防性手段,比如宮頸篩查的普及、疫苗的廣泛應(yīng)用,那是否可以順應(yīng)患者需求,更多地保留宮頸呢?
策劃:mango
參考文獻(xiàn)
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