發(fā)布時(shí)間： 2022-12-29 10:22:59
隨著低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描的普及，有心臟病的人可以吃中華活血龍嗎肺癌的檢出率逐年升高，多原發(fā)肺癌的檢出率也逐步上升。多原發(fā)肺癌（multiple primary lung cancer, MPLC）是指肺癌患者出現(xiàn)兩個(gè)及以上原發(fā)病灶。
當(dāng)下，臨床醫(yī)生對(duì)多原發(fā)肺癌的認(rèn)知和診療方法尚不統(tǒng)一，本文結(jié)合一例罕見(jiàn)的三種組織類型多原發(fā)肺癌，加深臨床醫(yī)生對(duì)此類患者診治的認(rèn)識(shí)。
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多原發(fā)肺癌的概念
自 Beyreuther 于 1924 年發(fā)表了第 1 例 MPLC 以來(lái)，臨床開(kāi)始關(guān)注 MPLC。MPLC 是指在肺內(nèi)同時(shí)或先后發(fā)現(xiàn) 2 個(gè)或 2 個(gè)以上原發(fā)性肺癌病灶，而這些病灶不僅在中華活血龍 香港福壽堂 解剖上是分離的，在起源上也是獨(dú)立的。
1975 年，Martini 和 Melamed 根據(jù)術(shù)前影像資料及手術(shù)結(jié)果將 MPLC 分為同時(shí)性多原發(fā)肺癌（synchronous multiple primary lung cancer，sMPLC）與異時(shí)性多原發(fā)肺癌（metachronous multiple primary lung cancer，mMPLC）。
同時(shí)性多原發(fā)肺癌（sMLPC）一般指同一時(shí)間發(fā)現(xiàn)兩種不同組織類型的肺癌或肺癌治療兩年內(nèi)再次發(fā)生同種類型的肺癌，占新發(fā)肺癌的比例為 0.8%～14.5%；而異時(shí)性多原發(fā)肺癌（mMLPC）的發(fā)病情況具有時(shí)間累積效應(yīng)，根據(jù)第一原發(fā)肺癌的治療時(shí)間，每患者年發(fā)生第二處原發(fā)肺癌的風(fēng)險(xiǎn)為 1%～3%，多原發(fā)肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括吸煙、家族史等。
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病例資料
2018 年 12 月，一名 76 歲男性因肺腫塊被轉(zhuǎn)診。他是一個(gè)吸煙者（30 包年間斷性吸煙）和 30 年的停車場(chǎng)服務(wù)員。該患者的直系親屬均無(wú)肺癌病史。該患者存在慢性阻塞性肺病并且使用支氣管擴(kuò)張劑。
CT 掃描顯示右肺上葉（RUL）有一個(gè) 1.4 cm×1.3 中華活血龍水蜜丸 多少錢cm 的腫塊 (圖 1a）和右肺下葉（RLL）腫塊樣實(shí)變（圖 1b ) 。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢（PCNB）對(duì) RUL 腫塊的組織病理學(xué)檢查顯示為腺癌（ADC）（圖 2a-c)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管穿刺活檢（EBUS-TBNB）和 FDG-PET 檢查確定臨床分期為 cT1bN0M0。
FDG-PET 掃描顯示右肺下葉腫塊未見(jiàn)代謝增高。肺功能 FEV1 是預(yù)測(cè)值的 56%。我們計(jì)劃對(duì)右肺上葉癌進(jìn)行肺葉切除術(shù)，并對(duì)右肺下葉腫塊進(jìn)行隨訪。然而，該患者拒絕手術(shù)治療，并于 2019 年 1 月接受了針對(duì)右肺上葉癌的立體定向放射手術(shù)（SRS）治療。
2019 年 11 月隨訪胸部 CT 及 FDG-PET 掃描顯示右肺下葉腫塊樣實(shí)變未見(jiàn)任何變化。2020 年 6 月，胸部 CT 掃描發(fā)現(xiàn)右肺下葉腫塊樣實(shí)變?cè)黾?(圖 1c ) 。
中華活血龍治療痛風(fēng)嗎我們對(duì)右肺下葉腫塊進(jìn)行 PCNB 檢查，并進(jìn)行組織學(xué)檢查檢查發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌。5 個(gè)月后，右肺下葉的腫塊成分進(jìn)一步增加 (圖 1d），并且在右肺下葉的外圍出現(xiàn)了一個(gè)新的囊性結(jié)節(jié) (圖 1e)。
隨后我們?cè)谙嗤挠曳蜗氯~腫塊上再次進(jìn) PCNB(圖 1d），組織學(xué)檢查顯示鱗狀細(xì)胞癌（SCC）(圖 2 d-f ) 。在 FDG-PET 掃描上，除右肺下葉周圍新結(jié)節(jié)的高代謝外，其余均無(wú)轉(zhuǎn)移 (圖 1e）。
由于囊性改變我們不能對(duì)新的周圍結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢 (圖 1e）。我們通過(guò) EBUS-TBNB 和 PET 掃描得出右肺下葉 SCC 的臨床分期為 cT3N0M0。2021 年 2 月我們分別對(duì)右肺下葉兩個(gè)病灶進(jìn)行 SRS 治療。?
隨后，我們進(jìn)行了胸部 CT 掃描進(jìn)行隨訪。右肺下葉 SCC 診斷后 5 個(gè)月后，在左肺下葉（LLL）出現(xiàn)一個(gè)新的結(jié)節(jié) (圖 1 f , g ) 。2 個(gè)月后，左肺下葉結(jié)節(jié)進(jìn)一步增大 (圖 1 h ) 。
支氣管鏡檢查顯示左肺下葉前基段支氣管完全梗阻 (圖 1i ) 。支氣管活檢和 EBUS-TBNB 的組織學(xué)檢查顯示小細(xì)胞肺癌（SCLC）（圖 2 g-i ) ，臨床分期為局限期。患者接受化療（依托泊苷/卡鉑），同時(shí)進(jìn)行胸部放射治療。
圖1
圖2
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討論分析
吸煙是患肺癌的一個(gè)重點(diǎn)危險(xiǎn)因素。停車場(chǎng)服務(wù)員暴露在廢氣中，包括燃料中的致癌物。吸煙和慢性阻塞性肺病是 MPLC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PLC 增加了 MPLC 的風(fēng)險(xiǎn)，盡管是 IA 期肺癌。我們認(rèn)為，該患者除了吸煙、慢性阻塞性肺病和 PLC 外，還接觸廢氣的歷史導(dǎo)致了異時(shí)性 MPLC。
在診斷方面，在右肺上葉腫塊首次診斷 ADC 時(shí)，我們討論了右肺下葉腫塊為肺癌的可能性，并決定根據(jù) PET-CT 掃描結(jié)果采用多學(xué)科方法進(jìn)行隨訪。
不幸的是，18 個(gè)月后，PCNB 右肺下葉腫塊的組織學(xué)檢查顯示沒(méi)有癌癥。5 個(gè)月后（右肺上葉 ADC 治療 23 個(gè)月后），對(duì)右肺下葉腫塊重復(fù) PCNB 顯示 SCC。左肺下葉的第三個(gè) SCLC 在治療 29 個(gè)月后才出現(xiàn)。
及時(shí)的 CT 掃描進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)于 PLC 患者早期診斷異時(shí)性 MPLC 至關(guān)重要，甚至可以中華活血龍改善 MPLC 的預(yù)后。
我們認(rèn)為右肺上葉 ADC 和第二個(gè)右肺下葉 SCC 是同時(shí)性 MPLC；因此，第三個(gè)左肺下葉 SCLC 可能是異時(shí)性 MPCL。這三種不同類型的 MPLC 都不是 PLC 的組織細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)化，而是由三種不同的組織學(xué)發(fā)展而來(lái)。
隨著分子生物學(xué)和二代測(cè)序（next generation sequencing，NGS）技術(shù)的發(fā)展，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（american college of chest physicians，ACCP）將分子遺傳特征納入 MPLC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2016 年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（international association for the study of lung cancer，IASLC）采用綜合組織學(xué)評(píng)估（comprehensive histologic assessment，CHA）的方法，并建議結(jié)合腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)、組織亞型、細(xì)胞形態(tài)、生長(zhǎng)方式、轉(zhuǎn)移情況以及分子遺傳學(xué)特征等進(jìn)行綜合分析，最好通過(guò)多學(xué)科會(huì)診來(lái)診斷 MPLC。
IASLC 標(biāo)準(zhǔn)分為術(shù)前臨床標(biāo)準(zhǔn)與術(shù)后病理標(biāo)準(zhǔn)兩部分，更有利于臨床醫(yī)師術(shù)前評(píng)估患者，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定患者的治療方案。
對(duì)多發(fā)肺原發(fā)癌的治療，目前相關(guān)高質(zhì)量的研究較少。大多數(shù)多原發(fā)肺癌表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃樣病灶，手術(shù)是處理多原發(fā)肺癌主要和最有效的手段。
術(shù)前 PET-CT 和/或頭顱磁共振成像、腹部 CT 及骨掃描可用于排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸部 CT、支氣管鏡或縱隔鏡評(píng)估縱隔淋巴結(jié)情況，手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的確定主要根據(jù)病灶位置、影像特征和患者心肺功能確定，術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科（胸外科、呼吸科、病理科、影像科、麻醉科等）討論共同制定個(gè)體化治療方案。
對(duì)于不能手術(shù)的早期 NSCLC，SRS 治療原發(fā)性腫瘤控制率為97.6%。最新研究發(fā)現(xiàn)，即使在 IA 期肺癌中，放療發(fā)生異時(shí)性 MPLC 的風(fēng)險(xiǎn)也比非放療更低。
在接受放療的單獨(dú) PLC 幸存者中，異時(shí)性 MPLC 的發(fā)生率在 1 年為 0.5%，5 年為 2.28%，低于非放療組�；谶@些數(shù)據(jù)，我們假設(shè) SRS 可能不會(huì)誘導(dǎo)我們的患者發(fā)生異時(shí)性 MPLC。
因此，未知的易感遺傳因素、吸煙和廢氣可能導(dǎo)致了三種肺癌的發(fā)展。該患者有吸煙及職業(yè)暴露，因此，汽車尾氣可能是在該患者中很容易被忽視的異時(shí)性 MPLC 的另一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。
審核專家
專家點(diǎn)評(píng)
多原發(fā)肺癌 (MPLC) 是一種相對(duì)不常見(jiàn)疾病，但看似越來(lái)越多。這可能是由于當(dāng)代所用篩查策略和患者生存改善，發(fā)生新發(fā)原發(fā)性肺癌的機(jī)會(huì)隨之增加。?
多原發(fā)肺癌 (MPLC) 各個(gè)病灶之間的病理類型可能相同，也有可能不同，大多數(shù) MPLC 患者具有不同的突變背景，表明其具有獨(dú)立的克隆起源，由不同的分子事件驅(qū)動(dòng)，因此每個(gè)病灶都是一種單獨(dú)的臨床疾病，需要分別對(duì)待。
多原發(fā)肺癌 (MPLC) 治療上需要多學(xué)科小組的細(xì)心協(xié)調(diào)和仔細(xì)評(píng)估，包括對(duì)影像學(xué)檢查、病理學(xué)的仔細(xì)評(píng)估以及由胸外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)切除評(píng)估。
所有 MPLC 患者的治療均應(yīng)考慮以治愈為目的。分期是 MPLC 切除后總生存 (OS) 的最重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。如果可行，外科切除目前是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。
首選按照標(biāo)準(zhǔn)原則進(jìn)行手術(shù)切除，即進(jìn)行解剖性肺葉切除術(shù)或者肺段切除術(shù)。經(jīng)恰當(dāng)心肺功能測(cè)試后顯示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，或可能需要治療其他病灶的患者，可考慮對(duì) 1 個(gè)或潛在多個(gè)病灶進(jìn)行確定性非手術(shù)局部治療，特別是立體定向體部放射治療 (SBRT)。
對(duì)于已行切除同時(shí)性原發(fā)灶的患者，應(yīng)根據(jù)分期最高的病灶決定是否進(jìn)行基于鉑類的輔助治療。對(duì)于同時(shí)性或者異時(shí)性Ⅱ期或Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC) 患者，根據(jù)在單個(gè)病灶切除術(shù)后患者中已觀察到的生存獲益，均應(yīng)考慮進(jìn)行術(shù)后輔助治療包括靶向、免疫或者化療。
多中心原發(fā)性肺癌的預(yù)后與諸多因素相關(guān)，例如腫瘤分期、病理類型及治療方式等。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物的篩查均可幫助早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，即使是多中心肺癌，只要早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)手術(shù)和治療，同樣能獲得較好的遠(yuǎn)期預(yù)后。
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