發(fā)布時間： 2022-07-03 10:20:20
終末期糖尿病腎臟病患者較為常見，其包含兩種情況。一是由糖尿病引起的終末期腎病，又稱之為糖尿病腎��；二是慢性腎臟病合并糖尿病，但糖尿病并非終末期腎病的病因，稱之為合并糖尿病的終末期腎病。此外，終末期糖尿病腎臟病患者行腎替代治療的心腦血管事件發(fā)生率高、外周血管條件差、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險高、治療時血糖波動大、管理難度大。
因此，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會專家組在《中華腎臟病雜志》上發(fā)表了《終末期糖尿病腎臟病腎替代治療的中國指南》，以期能引起廣大腎內(nèi)科醫(yī)師重視，不斷提高治療水平。本文將介紹有關(guān)腎移植的部分內(nèi)容。
一、腎移植術(shù)前評估
1.終末期糖尿病腎臟病患者在進(jìn)行腎移植前評估時，應(yīng)注意心臟評估、外周血管評估和感染評估
心血管疾病是糖尿病患者腎移植后死亡的常見原因，移植后早期不良心血管事件的發(fā)生率高。在進(jìn)行腎移植評估的無癥狀糖尿病患者中，心血管疾病的患病率為33%~50%。對等待移植的糖尿病患者進(jìn)行冠心病篩查，探查可治療的心臟疾中華活血龍嘉禾有賣嗎病，可降低等待移植期間及移植后的并發(fā)癥發(fā)病率和/或病死率。此外，冠心病評估還可能發(fā)現(xiàn)因嚴(yán)重心臟疾病而預(yù)期壽命有限的患者，此類患者不宜進(jìn)行移植。
目前，臨床尚不明確糖尿病腎移植受者的最佳評估方法，常用的評估方法包括詢問病史、體格檢查、心電圖、心臟彩超及胸部影像學(xué)。存在冠心病癥狀和/或體征或有心肌梗死病史的糖尿病患者，除近期成功血運(yùn)重建外可進(jìn)行心臟導(dǎo)管手術(shù)。所有未行初始冠狀動脈造影篩查的糖尿病患者，都需進(jìn)行多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖篩查。如果篩查結(jié)果為陽性，可與心臟專科醫(yī)生共同決定是否繼續(xù)進(jìn)行血管造影或外科手術(shù)。
此外，可采用非增強(qiáng)腹盆腔CT，對45歲以上或股動脈搏動較弱或有證據(jù)表明其他部位有血管性疾�。ɡ绻谛牟』蚰X血管�。┑奶悄虿』颊哌M(jìn)行篩查。外周血管性疾病在終末期糖尿病腎臟病患者中常見，可能導(dǎo)致移植腎臟不能成功吻合。
終末期糖尿病腎臟病患者在移植術(shù)前應(yīng)重視真菌、病毒感染風(fēng)險，否則術(shù)后重癥感染致死率極高，其中腹膜透析患者應(yīng)尤其重視，腹腔真菌潛在感染在應(yīng)用免疫抑制劑后，真菌侵襲性感染移植腎血管，進(jìn)而導(dǎo)致大出血的情況時有發(fā)生。
一項(xiàng)研究納入了29 966例腎移植受者，其中42%的患者在移植前存有糖尿病病史，研究發(fā)現(xiàn)與無糖尿病的患者相比，移植前有糖尿病的患者發(fā)生住院感染的風(fēng)險高了43%。對于存有尿液的患者應(yīng)進(jìn)行尿培養(yǎng)、尿常規(guī)、尿液病毒學(xué)PCR監(jiān)測，無尿患者應(yīng)完善血中細(xì)菌、真菌及病毒指標(biāo)篩查。
2.終末期糖尿病腎臟病腎移植圍術(shù)中華活血龍對痛風(fēng)有效嗎期血糖管理，建議多數(shù)糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L
手術(shù)應(yīng)激可使血糖急劇升高，術(shù)后管理難度的增加，亦是術(shù)后病死率增加的原因之一。此外，高血糖可造成感染發(fā)生率增加及傷口愈合延遲。目前尚無針對腎移植圍手術(shù)期血糖管理的直接證據(jù)。參考糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理方案，對多數(shù)糖尿病腎移植患者，建議術(shù)前血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0 mmol/L。對低血糖高危患者可制定個體化血糖控制目標(biāo)。
移植后初期，血糖控制可能急劇惡化，部分原因是類固醇及其他免疫抑制藥物導(dǎo)致的胰島素抵抗增加及胰島素分泌受損。對不能進(jìn)食的患者，可僅給予基礎(chǔ)胰島素；對可正常進(jìn)餐者，推薦給予基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素的治療方案。
二、腎移植方式
建議終末期糖尿病腎臟病患者有條件時行胰-腎聯(lián)合移植術(shù)，可同時移植，也可在腎移植后進(jìn)行胰腺移植。
胰腺移植通常在1型糖尿病患者中進(jìn)行，但也在部分2型糖尿病患者和胰腺外分泌功能衰竭（如因良性疾病行胰切除術(shù)）的患者中實(shí)施。移植后患者的血糖可基本正常且不依賴胰島素，從而改善生活質(zhì)量、減緩糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的進(jìn)展。
評估胰腎移植候選人時需考慮的因素包括年齡、胰島素需要量、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度、其他合并癥（特別是心血管疾�。�。同時應(yīng)注意同側(cè)和非同側(cè)術(shù)式的調(diào)整，術(shù)后胰瘺、胰腺炎等外科并發(fā)癥以及術(shù)后抗排斥方案調(diào)整。
三、腎移植后血糖控制情況急劇惡化
在移植后初期，血糖控制情況可能會急劇惡化，部分原因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素及其他免疫抑制藥物導(dǎo)致的胰島素抵抗增加及胰島素分泌受損。此外，腎移植后經(jīng)常發(fā)生的體重增加，可能會增加血糖控制惡化的風(fēng)險。移植前后密切注意營養(yǎng)狀況，有助于緩解移植后體重增加和改善血糖控制。
一項(xiàng)納入1983—2012年接受胰腎移植（n=256）或活體供腎移植（n=230）的486例1型糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制對長期結(jié)局具有重要影響。
中華活血龍?jiān)谀抢镉匈u一項(xiàng)納入173例腎移植受者的研究顯示，糖皮質(zhì)激素劑量與餐后2 h血糖水平有顯著關(guān)聯(lián)，其劑量每增加0.01 mg/（kg·d），腎移植后新發(fā)糖尿病的風(fēng)險就增加5%。此外，環(huán)孢素和他克莫司都能增加腎移植后新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，他克莫司的致糖尿病風(fēng)險大于環(huán)孢素。
四、腎移植患者營養(yǎng)治療實(shí)施方案
1.蛋白質(zhì)攝入
腎臟移植術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者腎小球?yàn)V過率的變化適當(dāng)調(diào)整蛋白攝入量，并可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.12 g/（kg·d）。
2.能量攝入
根據(jù)年齡、性別、體力活動水平、身體成分、質(zhì)量狀況目標(biāo)、腎小球?yàn)V過率變化、合并疾病或炎癥情況，攝入25~35 kcal/（kg·d）能量，以維持正常的營養(yǎng)狀態(tài)。
參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會專家組.終末期糖尿病腎臟病腎替代治療的中國指南[J].中華腎臟病雜志，2022，38（1）：62-75.
